La prévalence des troubles d\'apprentissage est élevée chez les grands prématurés (Whitfield et collaborateurs, 1997; Dehan, Evrard, Ferré,  et al., 1997). Le volume de la zone germinative est à son maximum vers 26 semaines de vie postconceptionnelle. A ce stade, la zone germinative produit l\'oligoglie ainsi que la majorité des précurseurs d\'astrocytes destinés à la moitié superficielle du néocortex. Cela suggère que la migration tardive des astrocytes a un rôle crucial pour construire et assurer l\'intégrité de la moitié superficielle du néocortex (Evrard et collaborateurs, 1992). Les leucomalacies périventriculaires du prématuré sont des obstacles à la migration tardive des précurseurs d\'astrocytes pour les couches superficielles. Ce mécanisme explique la survenue d\'anomalies corticales secondaires aux lésions de la substance blanche du prématuré, avec leurs conséquences neuropsychologiques.

La prévalence élevée du syndrome ADHD chez les anciens prématurés fait évoquer la possibilité de lésions secondaires à un mécanisme anoxo-ischémique en raison d\'une vulnérabilité plus grande à la libération du glutamate dans des régions où convergent de nombreuses afférences glutamatergiques (noyaux gris centraux, cervelet) (Lou, 1996; Whitfield et collaborateurs., 1997). Si de tels mécanismes excitotoxiques se confirment, les outils de "neuroprotection" auraient des applications pour la prévention des syndromes hyperkinétiques et des troubles de concentration et d\'attention survenant après des problèmes périnataux, en particulier chez les prématurés (Evrard, 1997a et 1997b; Dehan, Evrard, Ferré, et al., 1997; Bac et collaborateurs, 1998; Gressens et collaborateurs, 1997).

L\'effet favorable de la qualité des stimulations et de l\'environnement a souvent été évoquée comme une donnée cruciale, mais a rarement été démontrée de manière quantitative et contrôlée. L\'étude de Ramey (1992) est d\'une extrême importance à cet égard. Ils ont pu montrer qu\'un programme de trois années de stimulation adaptée faisait gagner 13 points de quotient de développement aux enfants de poids inférieur à 2.000 g (Ramey C . The Infant Health and Development Program. Enhancing the outcomes of low-birth-weight, premature infants. A multisite, randomized trial. Journal American Medical Association JAMA. 1990, 263: 3035-3042).

3. Les "intervalles libres"

L\' «tervalle libre» (latence d\'apparition d\'un symptôme) après les lésions cérébrales du début de la vie, qu\'elles soient prénatales, néonatales ou postnatales précoces, dure de quelques semaines à une douzaine d\'années selon les fonctions nerveuses et neuropsychologiques en cause. Le concept d\' «tervalle libre», une des bases de la séméiologie neuropédiatrique, s\'est imposé après la publication dans la littérature internationale de la thèse de médecine de Gilles Lyon en 1961, qui était consacrée aux hémiplégies. L\'intervalle libre est particulièrement long pour certains troubles neuropsychologiques apparaissant après certaines lésions traumatiques, contusions, sectionnements localisés de voies associatives, lésions cicatricielles avec anomalies de la connectivité neuronale. La nature de l\' "intervalle libre" doit toujours être soigneusement analysée. Il peut s\'agir dans certains cas d\'un intervalle non exploré et qui devrait l\'être. En matière de déficit postlésionnel retardé du langage, il faut aussi faire la différence entre un arrêt de langage chez un enfant sévèrement atteint se poursuivant par des scores bas dans ce domaine et un enfant indemne de troubles de fonctions cognitives après traumatisme, présentant des troubles secondaires du langage, à la faveur des phénomènes du développement cérébral. Les données disponibles sont parfois maigres pour trancher entre ces deux hypothèses.

Le syndrome de l\'enfant secoué [SES], qui est détaillé dans un autre chapitre de ce livre, a permis à Christine Bonnier d\'étudier de manière approfondie l\'intervalle libre neuropsychologique après des sections sous-corticales dues à des secouages (Bonnier, Nassogne et Evrard, 1996; Bonnier et collaborateurs, 1999) résume la chronologie d\'apparition des séquelles. La quasi totalité des enfants sévèrement secoués développent des troubles neuropsychologiques et, bien souvent, un retard mental, au minimum léger ou modéré, nécessitant une prise en charge en milieu scolaire spécialisé. Neuf dixièmes des enfants secoués développent de sévères troubles d\'apprentissage et/ou des handicaps mentaux dus à ce genre de lésions (Bonnier et al, 1996). Le  secouage précoce doit donc être envisagé dans un bilan de retard. Il est souvent difficile d\'estimer la part respective des lésions cérébrales de celle d\'un environnement peu stimulant et des perturbations psychodynamiques et sociales, ainsi que de la possibilité de syndromes associés (alcoolisme foetal, usage de drogues pendant la grossesse, … ). Duyme, Dumaret et Tomkiewicz (1999) viennent de publier des données cruciales à cet égard, qui méritent d\'être citées en détail. De 5.003 dossiers d\'enfant adoptés, ils ont retenu pour leur étude 65 dossiers d\'enfants adoptés entre 4 et 6 ans, ayant subi des sévices ou des négligences avant leur adoption et ayant un quotient intellectuel [QI] inférieur à 86 avant leur adoption (moyenne: 77; déviation standard [DS]: 6,3). Retestés à l\'adolescence (âge moyen: 13,5), ceux de ces enfants adoptés dans des familles à niveau socioéconomique modeste ont un QI moyen de 85 (DS: 17) et ceux adoptés dans des familles à niveau socioéconomique élevé ont un QI moyen de 98 (DS: 14,6). Duyme et coll. montrent aussi: (a) que les QI individuels de ces enfants à l\'adolescence restent en relation avec leur QI avant adoption; (b) à l\'adolescence, les QI verbaux de ces enfants sont significativement plus bas que les QI performance. Ces résultats montrent donc un gain important, modulé par les conditions socioéconomiques (DUYME M, DUMARET AC, & TOMKIEWICZ S. How can we boost Iqs of "dull chidren" ?: A late adoption study. Proceedings of the Natioan Academy of Sciences USA [PNAS], 1999, 96: 8790-8794).
La notion d\'intervalle libre est une question importante de la neurobiologie du développement. Elle est cruciale en neuropsychologie pédiatrique, en traumatologie crâniocérébrale, et en médecine légale pédiatrique.