Le concept de modulation, une variante de celui de plasticité est venu enrichir nos connaissances. C'est la capacité du cerveau de se modifier avec l'expérience. Les réseaux neuronaux cérébraux peuvent modifier leurs formes et interrompre certaines de leurs connexions. Ces mécanismes permettent d'optimaliser les circuits avec l'expérience; ils sont cruciaux pendant le développement mais semblent encore pouvoir apporter des améliorations dans l'âge avancé. La modulation cérébrale par l'expérience est probablement un des mécanismes cruciaux des processus d'apprentissage. Cette modulation est une dimension extrêmement positive du développement. Comme toujours elle comporte aussi ses dangers et pourrait expliquer l'établissement de certaines épilepsies de traitement difficile et de certaines douleurs chroniques.

Les « neurosciences cognitives » : de nouveaux outils et de nouveaux problèmes épistémologiques. Venant compléter les découvertes nouvelles en imagerie, l'application des nouvelles méthodes cognitives au syndrome de déficit de l'attention avec hyperkinétisme modifie profondément l'importance relative des composantes du syndrome: l'intention, l'inhibition et les fonctions «écutives» passent à l'avant-plan par rapport à l'attention. Il en résulte que le contrôle de l'inhibition et de l'attention, même s'il sont souvent liés à un dysfonctionnement frontostrié, pourront bénéficier de mesures pluridisciplinaires, y compris psychodynamiques. Le «gnitivisme» est un outil précieux; du fait même qu'il a pour objectif « médiation cognitive qui se produit entre les stimuli externes et les actions manifestes», il pose des problèmes épistémologiques cruciaux que je n'aborderai pas dans ce chapitre.

Depuis vingt ans, des progrès sensationnels ont été réalisés en Neurologie du développement. Nous comprenons mieux maintenant la construction du système nerveux, notamment la migration et la mise en place des neurones et les maladies qui s'y rapportent. La vaccination contre la rubéole, le conseil génétique, le diagnostic prénatal, certains traitements antiinfectieux, les progrès de l'Obstétrique, l'amélioration des conditions de vie de la mère durant la grossesse, les campagnes contre l'usage du tabac, de l'alcool, de la drogue et des médications durant la grossesse et l'éducation à la santé en général ont permis des progrès considérables dans le domaine de la prévention. Toutes ces mesures nous ont mis dans une position nettement meilleure que les pays en voie de développement qui ne bénéficient pas de ces progrès. Dans la Communauté Européenne, avec des variations d'un pays à l'autre, notre système de soins de santé s'apparente à un service public à la disposition de l'ensemble de la population. Cela met nos populations, à cet égard, dans une situation plus favorable que les Etats-Unis d'Amérique, malgré le fait que ces derniers ont encore accru au-delà de nous et jusqu'à environ douze pourcents la fraction du produit national brut consacrée aux dépenses de santé, mais ils en excluent d'importantes minorités et favorisent peut-être excessivement les performances héroïques et exceptionnelles par rapport à la médecine sociale.

Malgré ces progrès, le taux de handicaps d'origine prénatale reste élevé dans nos populations d'Europe Occidentale et, dans les régions d'Europe dans lesquelles de bonnes études statistiques ont été faites, la prévalence des handicaps neurologiques d'origine périnatale est remontée à des chiffres voisins de ceux de 1954, principalement en raison de la «réanimation», sans un discernement suffisant, d'enfants de très petit poids.

Des prévisions et des estimations concordantes nous font penser qu'une meilleure application des connaissances déjà acquises, notamment dans le diagnostic prénatal et le conseil génétique, une meilleure collaboration multicentrique, le bénéfice de découvertes nouvelles qui se dessinent permettraient de réduire les handicaps de moitié au cours des deux prochaines décennies. Le progrès serait immense. Pour l'autre moitié, il faut préparer notre communauté humaine à accepter l'idée que la vie prénatale restera dangereuse malgré le soin vigilant des obstétriciens et que, malheureusement, le risque fait partie de notre condition humaine et de l'évolution. Le médecin ne peut que le réduire et pour le reste offrir sa solidarité et favoriser de toutes ses forces le meilleur développement possible de tous les enfants.

Dans la ligne de ce que Sigmund FREUD lui-même avait indirectement prédit, des dyslexies, des syndromes autistiques, beaucoup de débilités mentales voient maintenant leur cause ou leur mécanisme s'élucider par la découverte de troubles du développement cérébral avant la naissance. A mon avis, cela ne justifie en aucune manière une attitude réductionniste à leur égard. J'espère et je suis convaincu que l'approche psychodynamique est plus que jamais indispensable et complémentaire. Je lui prédis même une place nouvelle et plus importante, maintenant qu'elle sera forcée d'être plus modérée, plus réaliste et plus ouverte au dialogue entre les différentes composantes de la réalité.

Dans ce chapitre, il a été beaucoup question des facteurs génétiques et innés car nous devons compter avec eux.  Les négliger serait conduire notre action à l'échec.  Une grande partie du sens de notre lutte pour assurer la qualité du développement de tous est la prévention pour éviter tous les dégâts possibles et est la mise à la disposition du développement de tous nos enfants des conditions optimales pour surmonter tout ce qui, sur le plan inné, ou sur le plan des lésions acquises, pourrait nuire à leur développement.  D'une certaine manière, un des points les plus importants de notre action doit être de surmonter par la prévention et par la qualité de l'environnement tout ce qui pourrait mettre un seul de nos enfants dans des conditions qui ne sont pas optimales à son développement et à son épanouissement ultérieur.

Notes :

(1) Sans périphrase, il n'y a pas de traduction française précise de «nurture». Le dictionnaire Webster donne les définitions suivantes pour le mot «nurture» (from Late Latin nutritura act of nursing or suckling ou nourishing): a) the breeding, education, or training that one receives or possesses; b) the sum of the influences modifying the expression of the genetic potentialities of an organism.
(2) L' «épigenèse» est un concept embryologique historique remontant à William Harvey et qui s'oppose à la théorie de la «éformation». «Epigénétique» est parfois utilisé actuellement pour désigner ce qui, dans le développement, n'est pas génétique. C'est un néologisme discutable par la confusion qu'il entraîne avec le concept embryologique d'épigenèse.
(3) Les progrès psychobiologiques et surtout sociaux de notre communauté humaine conditionnent la vie des générations futures. C'est une autre dimension du développement.
(4) Le promotion du développement et le combat contre ses problèmes et ses dangers sont si liés aux aspects les plus intimes de la Condition Humaine et de l'Evolution que notre tâche est immense, magnifique et si difficile. N'est-ce pas le point fort et l'explication de la "passion pour l'enfant" qui envahit tous ceux qui y touchent à la médecine de l'enfant ?
(5) Le développement des recherches sur le système nerveux s'est toujours heurté, au cours de l'histoire, à de farouches obstacles idéologiques, à des peurs viscérales, à droite comme à gauche.
(6) 90 % des gènes humains agissent sur le développement cérébral. 50% (la moitié) de tous les gènes humains n'agissent que sur le cerveau et n'ont aucune action sur les autres organes. Ce n'est pas étonnant lorsque l'on connait l'importance et la complexité de cet organe; ses plans de programmation dépassent tous les autres en détails nécessaires à la bonne exécution de sa construction et de son fonctionnement.
(7) Ce chiffre de cent milliards est la nouvelle estimation la plus acceptée. Il ne s'agit cependant que d'un ordre de grandeur. Chacun de ces cent milliards de neurones établit de nombreuses connexions avec d'autres neurones.
(8) Le petit nombre de cellules qui constituent le tube neural primitif, étendu de l'extrémité céphalique  -la future tête-  jusqu'à l'extrémité caudale  -la future région sacrée-  devront se multiplier intensivement pour produire les cent milliards de neurones présents dans le cerveau et dans la moëlle épinière de l'être humain. Contrairement à ce qui se passe dans certaines espèces animales, la quasi-totalité des neurones destinés aux hémisphères cérébraux de l'homme sont produits pendant la première moitié de la grossesse et il n'y a après vingt semaines de vie intrautérine aucune possibilité de multiplication neuronale compensatoire ni de formation de neurones nouveaux pour remplacer des neurones détruits suite à une aggression infectieuse, anoxique, toxique ou traumatique, par exemple. Il est heureux que nos neurones soient protégés par une boîte crânienne solide, car notre lot de cellules nerveuses, qui permettront nos activités intellectuelles et nerveuses supérieures, ne peut que diminuer sans compensation depuis nos vingt semaines de vie intrautérine jusqu'à notre mort. On ne peut assez recommander le port de casques et de systèmes de protections, lorsqu'il y a un risque d'aggression sur notre cerveau !
(9) Le cortex est la structure dominante des hémisphères cérébraux; il joue chez l'homme un rôle central dans les fonctions intellectuelles et nerveuses supérieures. Des anomalies du développement et du fonctionnement cortical sont impliquées dans les troubles du contrôle moteur, du langage, des fonctions cognitives et dans des syndromes autistiques qui affectent tant de nos enfants. L'étude du développement du système nerveux, et particulièrement du cortex cérébral, constitue donc une des premières priorités de santé publique. Le néocortex est le cortex dominant des hémisphères cérébraux de l'homme; c'est la production des neurones qui lui sont destinés qui cesse totalement au milieu de la grossesse. Certaines multiplications neuronales se poursuivent plus tard pour l'allocortex, très minoritaire chez l'homme. Au niveau du cervelet, la production neuronale se poursuit jusqu'à la fin de la première année de vie postnatale. Nous rencontrons malheureusement fréquemment des perturbations du contrôle de cette multiplication neuronale prénatale.
(10) Les cellules nerveuses ou neurones ont deux types de prolongements: les axones et les dendrites. Par leurs dendrites, les neurones conduisent les influx vers leur corps cellulaire: les dendrites sont donc afférents ou centripètes ou "récepteurs" pour le neurone concerné. Par leurs axones, les neurones envoient les influx à distance de leur corps cellulaire; les axones sont donc efférents ou centrifuges ou "effecteurs" pour le neurone concerné.
(11) "L'hérédité propose, l'environnement dispose".
(12) Il s'agit ici de la dyslexie au sens strict et non des échecs scolaires dus à d'autres raisons et si souvent qualifiés de «slexie» par euphémisme.