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Introduction : Patrick BERQUIN
Professeur, Responsable de l’Unité de Neuropédiatrie, CHU, Amiens
La neuroprotection sera l’un des enjeux importants de la médecine du 21ème siècle. Chez l’enfant, dès la période néonatale, elle revêt un caractère crucial si l’on veut réduire la prévalence des handicaps neurologiques et cognitifs. L ‘évaluation du retentissement des pathologies neurologiques sur un cerveau en cours de maturation a déjà beaucoup progressé et fait l’objet de nombreux appels d’offre français et européens. Des études expérimentales chez l’animal ont déjà permis de mieux connaître les mécanismes lésionnels et la plasticité cérébrale mais nos connaissances restent fragmentaires. L’essor de nouvelles technologies d’imagerie cérébrales permet d’étudier les conséquences des accidents traumatiques, anoxo-ischémiques ou de maladies chroniques telles que l’épilepsie sur la réorganisation cérébrale et la synaptogénèse. Elles commencent à être utilisées notamment pour mettre en évidence les réorganisations fonctionnelles à la suite de programme de rééducation ou de traitements chirurgicaux. La collaboration d’équipes de recherche fondamentale travaillant sur des modèles animaux et de cliniciens impliqués dans des programmes de recherche clinique est donc dans ce domaine une nécessité.
Les principes de la « neuroprotection », de la prévention à l’intervention : Philippe Evrard
Professeur, Chef du service de neurologie pédiatrique et des maladies métaboliques Hôpital Robert-Debré
Durant les trois dernières décennies, de puissants outils nouveaux, conceptuels et méthodologiques, ont transformé nos connaissances du développement cérébral des mammifères et de l’homme. Jusqu’à présent, avec la remarquable exception des progrès entraînés par le conseil génétique, ces données nouvelles extrêmement riches n’ont pas suffisamment réduit en nombre et en gravité les handicaps acquis dans les débuts de la vie. Il y a lieu de souligner les points suivants : (i) La prévalence des problèmes neurologiques d’origine périnatale a dramatiquement augmenté de 1954 à 1986 et l’amélioration de 1986 jusqu’aujourd’hui est très modeste et presque inexistante en ce qui concerne les séquelles de la prématurité, en dépit des énormes investissements consentis pour les soins périnataux. (ii) Les nouveaux antiépileptiques de la dernière décennie ont apporté un bénéfice significatif mais modeste. (iii) Toutes les agressions cérébrales des débuts de la vie entraînent de sévères séquelles définitives. C’est le cas des agressions toxiques (en particulier l’alcool et les drogues utilisés pendant la grossesse), infectieuses (en particulier les méningites bactériennes du nourrisson, même correctement traitées) et les traumatismes (accidentels et par sévices). (iv) La réadaptation compétente (si rationnée dans notre pays) transforme la vie quotidienne des enfants handicapés et de leurs familles. Jusqu’à présent, nous ne disposons cependant que de trop peu de méthodes spécifiques et contrôlées pour promouvoir la plasticité et la neuromodulation positives.
L’intégration de la recherche fondamentale et appliquée sur le développement cérébral, la neuropharmacologie du développement, la clinique, la prévention, l’épidémiologie et la santé publique est la priorité essentielle pour les progrès dans ce domaine. Cet atelier du RMEF est l’occasion de favoriser l’éclosion de nouveaux réseaux ayant pour objectifs : (i) de mettre en commun les diverses expertises requises ; (ii) les diverses approches cliniques et éthiques appliquées dans les différents pays européens et extraeuropéens du RMEF permettent une évaluation « expérimentale » comparative dans cet important secteur de la santé publique.
La stratégie proposée pour faire progresser la « neuroprotection » dans les débuts de la vie comporte : (1) L’approche expérimentale focalisée sur les manques les plus marquants de nos connaissances actuelles concernant l’excitotoxicité et la « neuroprotection ». (2) L’utilisation de plusieurs modèles animaux différents pour le design de la recherché clinique chez l’homme. (3) L’étude des composantes génétiques versus développementales à l’origine des lesions cérébrales précoces. (4) Le maintien et le développement de collections de spécimens humains et animaux (images, génomes, collections neuropathologiques, collections normatives) des lésions cérébrales précoces, en particulier périnatales. (5) Le transfert en pharmacologie clinique des données acquises dans les modèles animaux de « neuroprotection » périnatale : essais cliniques en neuroprotection périnatale. (6) Le transferts des mécanismes fondamentaux en mesures préventives et dans l’organisation des soins de santé.
Un exemplaire du fascicule « Children with disabilities. Progress for the quality of their life », 2005 (conclusions du 17ème congrès de l’ European Academy of Childhood Disability – Académie Européenne du Handicap de l’Enfant), sera distribué aux participants à cet atelier. Ce fascicule résume de nombreux aspects du thème de cet atelier.
La prévention des séquelles de la prématurité : Olivier Baud
Praticien Hospitalier, Service de néonatologie, et Responsable Programme « Avenir », INSERM U676, Hôpital Robert-Debré, Paris
Les auteurs ont été invités à fournir un résumé ou cinq références bibliographiques
Olivier P, Baud O, Evrard P, Gressens P, Verney C.
Prenatal ischemia and white matter damage in rats.
J Neuropathol Exp Neurol. 2005 Nov;64(11):998-1006.
PMID: 16254494 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Haynes RL, Baud O, Li J, Kinney HC, Volpe JJ, Folkerth DR.
Oxidative and nitrative injury in periventricular leukomalacia: a review.
Brain Pathol. 2005 Jul;15(3):225-33. Review.
PMID: 16196389 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Sfaello I, Baud O, Arzimanoglou A, Gressens P.
Topiramate prevents excitotoxic damage in the newborn rodent brain.
Neurobiol Dis. 2005 Dec;20(3):837-48. Epub 2005 Jul 11.
PMID: 16009561 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Baud O.
[Postnatal steroid treatment in preterm infants: risk/benefit ratio]
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005 Feb;34(1 Suppl):S118-26. Review. French.
PMID: 15767942 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Baud O, Daire JL, Dalmaz Y, Fontaine RH, Krueger RC, Sebag G, Evrard P, Gressens P, Verney C.
Gestational hypoxia induces white matter damage in neonatal rats: a new model of periventricular leukomalacia.
Brain Pathol. 2004 Jan;14(1):1-10.
PMID: 14997932 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Les traumatismes crâniens : Christine Bonnier
Praticien Hospitalier, Service de neurologie pédiatrique, Hôpital Universitaire Saint-Luc, Bruxelles, et Centre William Lennox, Louvain-la-Neuve
Le domaine des traumatismes crâniens de l’enfant a été assez peu étudié jusqu’à présent. L’importance de cette pathologie est pourtant capitale, non seulement par leur incidence, mais aussi par l’importance des séquelles avec lesquelles les enfants et leur famille devront vivre tout au long de leur vie.
Le courant d’idées optimistes qui a suivi les découvertes des mécanismes de plasticité cérébrale liée à l’âge, a eu comme conséquence un retard dans l’intérêt porté à l’étude des traumatismes crâniens de l’enfant. Les premières données américaines sur les séquelles développementales des traumatismes crâniens chez l’enfant apparaissent dans la littérature il y a 25 ans. Elles montrent rapidement des chiffres inquiétants. Les plus jeunes enfants sont les plus à risque de traumatismes sévères, car c’est dans cette tranche d’âge que nombre d’entre eux subissent les violences intrafamiliales, appelés actuellement traumatismes non-accidentels.
Malgré des capacités de réorganisation plus grandes, le cerveau de l’enfant jeune n’est pas protégé comme on pourrait l’attendre.
La forme la plus fréquente du traumatisme crânien est le traumatisme non-accidentel du tout petit: le syndrome de l’enfants secoué. Il représente un type de traumatisme par accélération –décélération de la tête sur le tronc, quand l’enfant est tenu par les aisselles et secoué violemment. C’est un traumatisme diffus, avec ou sans impact, résultant de violences principalement, mais pouvant faire suite à des accidents. Ce mouvement violent d’accélération – décélération induit des saignements péricérébraux, des lésions intracérébrales de type œdème ou hémorragies, des lésions des extrémités osseuses et des hémorragies rétiniennes. Depuis les premières descriptions du syndrome (début des années 70), il est connu que les conséquences sur le développement de l’enfant sont redoutables: certains bébés en meurent rapidement, d’autres (environ 50%) gardent des séquelles sévères de type infirmités motrices cérébrales, retard mental et/ou épilepsie. Classiquement, l’autre moitié des enfants semblait à court terme récupérer un développement correct. Notre premier article à ce sujet, publié en 1995 présente l’évolution à long terme d’un tel groupe d’enfants avec un recul de 7 ans. Les symptômes décrits consistent en cassure du périmètre crânien, hémiparésies, épilepsies retardées et difficultés neuropsychologiques apparaissant respectivement endéans les 4 mois, 6 à 12 mois, 2 ans et 5 à 6 ans ; ces intervalles libres poussent à la plus grande prudence et rendent impossible un pronostic final avant les premières années d’école primaire. Nous avons développé un modèle animal du secouage qui permet de décrire une maladie excitotoxique de la substance blanche évitable par les antagonistes du glutamate.
Les études récentes ont fait progresser dans les facteurs prédictifs de la récupération clinique. Les données cliniques en période aigue et l’imagerie ont une grande valeur pronostique. Trois types de lésions intraparenchymateuses sont rencontrées chez les enfants victimes de traumatismes non-accidentels par secouage : des contusions corticales, des lésions vasculaires cortico-sous-corticales de type accident vasculaire, et des lésions sous-corticales diffuses de la substance blanche (les plus fréquentes). La présence de lésions intraparenchymateuses est associée à un pronostic particulièrement défavorable, en particulier si les lésions sont diffuses.
Le rôle respectif des lésions corticales versus sous-corticales sur la récupération et le développement clinique a été analysé, particulièrement dans les traumatismes accidentels. La présence de lésions sous-corticales est associée à un développement global défavorable sur le plan moteur et sur le plan cognitif. Plusieurs fonctions neuropsychologiques sont associées à leur présence, en particulier l’attention sélective, les fonctions exécutives, le comportement visuel, le développement du langage expressif, la mémoire à court terme et l’intelligence non-verbale.
Les applications cliniques et préventives de ces données seront discutées.
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