Longtemps sous-estimé, le problème de la douleur du jeune enfant est devenu une priorité pédiatrique durant la dernière décennie. La "douleur foetale", ou tout au moins certaines réactions du foetus à des stimuli "nociceptifs", viennent de s'imposer à l'attention des obstétriciens et des spécialistes de la neurologie foetale. Sans faire ici l'historique détaillée de ces questions, nous en citerons quelques étapes.

- En 1967, Paul I. Yakovlev et André-Roch Lecours ont systématisé les cycles de maturation des voies longues et des voies associatives au cours du développement.

- Dans un travail de visionnaire rédigé en 1970, Anatole Dekaban a tracé un système d'analyse de la maturation postnatale du cortex cérébral chez l'enfant.

- En 1976, Jean-Pierre Changeux observait et développait le concept de stabilisation sélective des synapses, crucial pour comprendre, pour prévenir et pour améliorer le traitement de certaines douleurs chroniques et rebelles.

- En 1977, Eland fut un des premiers à documenter combien les douleurs de l'enfant étaient négligées. Après avoir subi des chirurgies comparables, les adultes recevaient 20 fois plus souvent des analgésiques que les enfants âgés de 4 à 8 ans.

- Depuis 1984, Maria Fitzgerald a publié des études de la maturation des voies de la douleur, réalisées sur des modèles animaux, qui nous permettent une réflexion de grand intérêt sur les applications possibles à l'enfant. Les travaux de Fitzgerald sont résumés ci-dessous.

- Le travail d'Anand (1987) a contribué à rompre l'"indifférence médicale" relative à la douleur du nouveau-né. Il compare des prématurés subissant des ligatures du canal artériel sous anesthésie minimale et sous Fentanyl [1].  Les premiers manifestent des réponses de stress, telles qu'une augmentation des catécholamines, de l'hormone de croissance, du glucagon, des corticostéroïdes, et des modifications du taux d'insuline.  Les prématurés du premier groupe ("anesthésie minimale") présentent des complications plus fréquentes et une mortalité post-opératoire supérieure par rapport au groupe sous Fentanyl. Suite à cette publications, plusieurs éditoriaux critiquent la pratique de l'anesthésie minimale chez les prématurés.

- Depuis 1987, un intérêt considérable s'est développé pour essayer de comprendre et de soulager la douleur des prématurés, des nouveaux-nés et des enfants. De manière tout à fait pratique, les spécialistes de la douleur de l'enfant nous ont déjà permis d'améliorer de façon spectaculaire la qualité de la vie des enfants que nous soignons. Sur le plan plus théorique, ils ont aussi mis fin à certains mythes dangereux, parmi lesquels: (i) "le système nerveux de l'enfant ne peut percevoir la douleur car il est immature"; (ii) "le jeune enfant ne garde pas de "trace mémorisable" d'une douleur; (iii) d'autres mythes encore, parmi lesquels: "la douleur n'a pas d'effet nocif", "l'enfant métabolise les opiacés différemment des adultes et pourrait en devenir plus vite dépendant". Certains de ces mythes ont probablement été favorisés ou entretenus par des facteurs psychologiques et sociologiques, parmi lesquels la lente émergence du concept de qualité de la vie et des a priori philosophiques sur la douleur et par les carences de nos connaissances sur le développement du système nerveux.

Maintenant que ces mythes dangereux et tenaces ont été largement nettoyés, nous devons nous garder des simplifications excessives qui pourraient freiner le développement de nos connaissances et de nos méthodes préventives et thérapeutiques contre la douleur de l'enfant dès sa naissance, et qui pourraient créer d'autres mythes. Parmi les simplifications excessives, nous devons relever les assertions suivantes, assez souvent présentes ou sous-jacentes dans certaines publications sur douleur et commencement de la vie:

- les modèles animaux sont facilement applicables à l'homme;

- à la fin du deuxième trimestre de gestation, le système anatomique et neurochimique qui construit une représentation douloureuse est arrivé à maturité;

- les réactions du foetus à certains stimuli (notamment "nociceptifs") et la maturation physiologique qu'elles entraînent ont la même signification qu'une perception douloureuse.

Il faut souligner aussi que la stabilisation synaptique, la modulation cérébrale et les mémoires développementales successives n'ont fait l'objet jusqu'ici d'aucune étude précise dans la "douleur" du commencement de la vie. Il s'agit cependant de vastes domaines du développement neural, tous les trois profondément influencés par l'environnement et très certainement par les stimuli "douloureux" et/ou "nociceptifs", mais aussi par de nombreuses médications.

Les deux paragraphes précédents constituent de vastes programmes de recherche destinés à accroître nos connaissances en neurobiologie du développement afin de favoriser les progrès de nos cliniques pédiatriques de la douleur.

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[1] Afin de ne pas accentuer le risque éventuel de cascade excitotoxique, les travaux récents contre-indiquent l’utilisation de fentanyl, à remplacer éventuellement par le sufentanil.